Huippusuoritusta tavoitellessaan urheilija harjoittelee kehon suoritus- ja palautumiskyvyn äärirajoilla. Aina huolellisimmatkaan urheiluvammojen ennaltaehkäisytoimet eivät riitä varmistamaan, etteikö erilaisia vammoja ja kipujaksoja tulisi.

Huolellinen vammakuntoutus on erittäin tärkeää, koska oikein aikataulutettu ja riittävän pitkälle saatettu kuntoutus ennaltaehkäisee vamman uusiutumista ja estää virheellisten liikemallien ja tekniikkavirheiden syntyä.

Urheilijan vammakuntoutukseen liittyy  usein paine päästä harjoittelemaan ja kilpailemaan mahdollisimman nopeasti, mutta vammautuneen kudoksen paranemista ei voi kovinkaan paljon nopeuttaa erilaisilla fysikaalisilla laitehoidoilla. Huolellinen ensiapu ja ensivaiheen hoito nopeuttavat sen sijaan varsinaisen kuntoutuksen aloittamisen mahdollisuutta.

Periaatteessa helppoa, mutta käytännössä haastavaa

Peruslogiikaltaan urheiluvammojen kuntoutus noudattaa harjoitusfysiologian ja valmennuksen superkompensaatio-periaatetta; tilanteeseen nähden sopivan harjoitusärsykkeen jälkeinen palautuminen nostaa suorituskykyä alkutilannetta paremmalle tasolle. Tämän yhtälön suurimpia haasteita on tunnistaa paranemassa olevan kudoksen vamman laajuus, aikatauluttaa harjoitusärsykkeet sekä huomioida häiritsevät tekijät kuten kipu, tulehdus, turvotus ja liikerajoitukset.

Kehon eri kudostyypillä kuten lihaksilla, nivelsiteillä, luulla ja rustokudoksella on oma keskimääräinen paranemisaikataulunsa. Kuntoutuksen ammattilaisen tulee tietää tämä ja huomioida se kuntouttavan harjoittelun annostelussa. Luonnollisesti tähän aikataulutukseen vaikuttaa myös vammatyypin lisäksi myös vamman laajuus.

Urheiluvammojen jaottelun ymmärtäminen luo logiikkaa kuntoutukselle

Urheiluvammoja voidaan jaotella kuntoutuksen näkökulmasta monella tavalla, jotka auttavat ymmärtämään kuntoutuksen ajoitusta, intensiteettiä ja annostelua sekä paranemisennustetta.

Vammojen jaottelu ajallisen keston mukaan.

Akuutti vaihe. Lihas- ja nivelsiderepeämien akuuttivaiheeseen liittyy lyhyehkö ns. tulehdusvaihe, jolloin vammautunut kudos toipuu nopeimmin, kun sitä ei kuormiteta. Näiden vammojen ensivaiheen hoitona kompressio, kohoasento ja kylmähoito (kts. tarkemmin).

Subakuutti vaihe. Subakuutissa arpeutumisvaiheessa pehmeä, normaalin fysiologisen liikkeen suunnassa tapahtuva liike tekee arvesta joustavamman. Vältä tässä vaiheessa ylivenytystä, nopeita liikesuorituksia ja jarruttavaa lihastyötä, mutta lisää myöhemmässä vaiheessa progressiota näiden osalta maltillisesti. Anna kudokselle aikaa mukautua uuteen harjoitustasoon vähintään 2-3 viikkoa. Kuntoutuksen tulee jatkua niin kauan aikaa, että pystyt palaamaan normaalin harjoittelun pariin 90-100%:sti. Pitkittyneet tai toistuvat lihasvammat vaativat aina huolellisen fysioterapeutin ja/tai urheilulääkärin arvion syistä sekä jatkoharjoittelun suunnittelun yhdessä valmentajan kanssa.

Krooninen vaihe.  Pitkittyneessä rasitusvammassa on kudostasolla on myös turvotusta, painetta ja usein tulehdusta. Nämä tulee hoitaa kuntoon samoilla periaatteilla kuin akuutissa vammassa. Tulehduskipulääkkeillä voit vähentää oireilua, mutta harjoittelun jatkuessa ennallaan on seurauksena usein vammakierre. Vammat kannattaa hoitaa kuntoon mahdollisimman nopeasti, sillä vamman tai vaivan hoidon pitkittyessä asia usein mutkistuu.

Jaottelu vamman syntymekanismin  mukaan

Rasitusvamma. Rasitusvamma syntyy vähitellen joko liiallisen/yksipuolisen kuormituksen, liian nopeasti nousseiden harjoitusmäärien tai huonon suoritustekniikan ja puutteellisen lihastasapainon seurauksena. Joskus syynä ovat ulkoiset olosuhteet kuten kalteva tai liukas tie, liian kova tai ”resonoiva” hyppyalusta, sopimattomat jalkineet tai liian paksu tai ohut mailan/airon kahva. Rasitusvammojen kuntoutuksessa on tärkeää arvioida huolellisesti vamman syyt ja korjata ne. Kuntoutuksessa tulee aina huomoida kehon liikeketjun merkitys vamman syntyyn. Pyri korjaamaan puutteellista liikehallintaa vahvistamalla heikkoja lihaksia, tekemällä kohdennettuja liikkuvuusharjoituksia ja parantamalla tasapainoa ja liikekoordinaatiota. Suuren osan rasitusvammoista voi välttää ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä ja hakeutumalla asiantuntijan apuun riittävän ajoissa. Kts. myös Vammajaottelun Krooninen vaihe.

Äkillinen vamma ilman kontaktia. Äkilliset vammat laukaisevat yleensä tulehdusreaktion, jota tulee hillitä mahdollisimman tehokkalla ensiavulla. Kuntoutus riippuu siitä, mikä kehonosa ja mikä kudos on vaurioitunut. Myös vamman laajuus vaikuttaa hoitolinjan valintaan. Äkillisiä vammoja ilman kontaktia voidaan ennaltaehkäistä esimerkiksi lisäämällä alkulämmittelyyn liikehallintaa ja tasapainoa parantavia taitoharjoituksia sekä lihaskunto- ja liikkuvuusharjoituksia.

Äkillinen kontaktivamma. Äkilliset kontaktivammat ovat yleensä jonkin verran vakavampia kuin ilman kontaktia tapahtuneet, koska niissä on ollut ulkopuolinen voima vaikuttamassa vamman syntyyn. Kuntoutusperiaatteet ovat samanlaiset kuin edellisessäkin vammantyypissä.

Vammojen jaottelu vammautuneen kudoksen mukaan

Lihasvamma ja nivelsidevamma.  Pääsääntöisesti osittaiset lihas- ja nivelsidevammat paranevat suhteellisen nopeasti ellei paranemisaikana vammautuneelle alueelle ole tullut uutta (ylivenytys-) vammaa. Isoimmissa vammoissa tulee harkita leikkausta. Nivelsidevammoissa tulee muistaa, että kollageenikudoksen vetolujuus on normalisoitunut vasta 200-300 päivän kuluttua vammasta vaikka esimerkiksi nilkan nivelsidevamman jälkeen pystyykin harjoittelemaan vamman laajuudesta riippuen 2-3 päivän – 3-4 viikon kuluessa. Akuuttien lihasvammojen kuntousta käsitellään tarkemmin myöhemmin ilmestyvässä postauksessa.

Jännevamma. Jännevammojen taustoista on viime vuosina käyty tutkimustiedon pohjalta vilkasta keskustelua. Jännekudos koostuu suurelta osin kollageenisäikeistä ja sidosaineista, jotka antavat sille vahvan veto-/venytyslujuuden, mikäli vedon suunta on suora. Kun juoksemme tai hyppäämme, akillesjänne venyttyy ja varastoi liike-energiaa, jota hyödynnetään ponnistusvaiheessa. Samalla tapahtuu pieniä säietason repeämiä eli mikrovaurioita. Venytysvaiheessa jänteen taipuessa osa säikeistä venyttyy enemmän ja jänne on siten alttiimpi mikrovaurioille. Normaalitilanteessa keho ehtii korjaamaan nämä mikrovauriot, mutta mikäli hyppyharjoitukset toistuvat liian usein (huonolla suoritustekniikalla, kovalla alustalla), mikrovaurioiden määrä summautuu aiheuttaen arpeutumista ja jänteen vetolujuuden heikentymistä.

Balanceboard

Jännevaurioista ja niiden hoitolinjauksista on viime vuosina herännyt keskustelua 1) :

  • Kuinka paljon pitkittyneessä jännevammassa on kysymys tulehdustilanteesta?
  • Vai onko kysymys jänteen heikentymisestä liiallisen tai virheellisen kuormituksen seurauksena?
  • Mitä muita muutoksia jänteessä tapahtuu vaivan pitkittyessä?

Päätös hoitolinjasta olisi helpompi tehdä tältä pohjalta. Hoitovaihtoehtoja voivat olla:

  • tulehdusprosessin rauhoittaminen lääkityksen ja kylmähoidon avulla
  • eksentriset harjoitukset ja muut jänteen vetolujuutta parantavat kuntoutustoimenpiteet
  • jalkinevalinta, erilaiset tukipohjallisratkaisut, kantakorotukset
  • alaraajan linjausta ja keskivartalon hallintaa parantavat harjoitukset tukiharjoitteluna
  • injisoitavat veriplasmatuotteet, jotka pyritään parantamaan jänteen parantumista
  • hoidot, joilla pyritään vähentämään kipua (sklerosointi-injektiot, kipuinjektiot).
  • paineaaltohoito (ESWT)
  • leikkaus

Hoitovaihtoehdot eivät ole kaikilta osin toisiaan poissulkevia vaan jopa viisaasti käytettynä toisiaan tukevia.

Akilles- ja polvilumpiojänteen keskiosassa sijaitsevien jännevammojen kuntoutuksessa on saatu hyviä tuloksia urheilijoilla ns. eksentrisillä harjoituksilla, joissa jännettä totutetaan hallituilla jarruttavilla liikkeillä asteittain kestämään kuormitusta. Aivan jänteen kiinnityskohdassa olevissa jännevammoissa eksentrinen harjoittelu ei tutkimusten valossa tuota yhtä hyviä tuloksia kuin jänteen keskiosan vammoissa. Urheilussa oleellisen tärkeää on kiinnittää huomiota myös alaraajan linjauksiin alastuloissa ja ponnistuksissa. Hyvä linjaus tarkoittaa, että lonkka, polvi, ja II-varvas osoittavat samaan suuntaan. Tähän päästään kun lantion, keskivartalon ja jalkaterän tukilihaksia harjoitetaan kohdennetusti ja säännöllisesti.

Tyypillisesti jännevammoja esiintyy urheilijoilla myös olkapään ja ranteen alueella. Näiden vammojen hoitoa käsitellään myöhemmissä postauksissa.

Nivelen rustorakenteiden vamma. Nivelpinta on koostumukseltaan ns. lasirustoa, jonka alla olevien erilaisten kerrosten tehtävänä on varmistaa nivelpinnan käyttölujuus ja nivelpintojen hyvä liukuminen. Yksi näistä kerroksista sitoo itseensä nestettä, jota tihkuu liikkeen ja kuormituksen ansiosta nivelpinnoille vähentämään kitkaa ja parantamaan nivelen liukuominaisuuksia.

Nivelpinnan vaurion seurauksena vaurioalue pyrkii ajan myötä laajentumaan, koska lasiruston paraneminen on hyvin hidasta ja vähäistä. Nivelpintavaurio nopeuttaa siis varsinaisen nivelrikon syntyä.  Urheilijoilla nivelpintavaurioita on tulee herkimmin tapaturmaisten vääntövammojen ja kovan hyppyharjoittelun seurauksena. Nivelrikon ennaltaehkäisyn kannalta taito- ja koordinaatioharjoittelu (=turhien vääntövammojen välttäminen) sekä hyppyharjoittelun annostelu ja hyvät suoritusalustat ovat tärkeitä. Kuntoutuksessa on tärkeää pitää yllä tukilihasten kuntoa ja nivelliikkuvuutta.

Luuvamma. Tyypillinen luuvamma on luunmurtuma tapaturman seurauksena. Hoitona on tällöin murtuneen luun oikean asentoon laittaminen (reponointi) ja kipsaus murtumapaikasta riippuen 3-6 viikkoa. Pirstalemurtumia joudutaan tukemaan leikkauksessa erilaisilla metallilevyillä ja ruuveilla ennen kipsausta. Mikäli murtuma on hyvässä asennossa ei-kantavan luun alueella, kipsausta ei välttämättä tarvita. Ns. hiumurtumissa ei myöskään tarvita yleensä kipsausta. Tyypillisesti hiusmurtumia on kylkiluissa kaatumisen seurauksena tai voimakkaan heitto- tai pysäytysliikkeen seurauksena. Myös voimakas yskiminen voi aiheuttaa kylkiluun hiusmurtuman. Mm. kilpasoutajilla, eri heittolajien edustajilla ja golfareilla esiintyy kylkiluiden hiusmurtumia tavanomaista enemmän. Yleensä varsinaista kuntotutusta ei tarvita, mutta näissä tapauksissa on syytä antaa luutumisen tapahtua rauhassa noin 2 viikon ajan ja sen jälkeen kiinnittää huomiota rangan liikkuvuuteen ja lihastasapainoon.

Rasitusmurtumien diagnostiikka on tarkentunut viime vuosina ja nykyisillä tutkimusmenetelmillä kuten hyvälaatuisella magneettikuvauksella voidaan luun rasitusmuutokset havaita ennen varsinaista rasitusmurtumaa. Tällöin tyypillisesti löydöksenä on luuödeema eli luuturvotus (luun paikallinen nestepitoisuuden lisääntyminen), mitä pidetään yleisesti rasitusmurtuman esiasteena. Mikäli jatkat harjoitelua ja kipeytyneen alueen kuormittamista entiseen malliin vaikka sinulla on todettu luuturvotusta, kasvaa rasitusmurtuman riski oleellisesti.

Hermovamma. Varsinaisia urheiluun liittyviä hermovammoja voidaan ajatella syntyvän kolmella eri mekanismilla: ylivenyttymisen tai paineen seurauksena tai terävän esineen (esimerkiksi luistimen terän) viiltäessä hermon osittain tai kokonaan poikki. Kuntoutuksen suunnittelun ja toteutuksen kannalta on oleellista tietää vammamekanismi, koska se vaikuttaa harjoitteiden valintaan. Ylivenytysvamman yhteydessä kireiltä tuntuvia lihaksia ei kannata venyttää enempää, hermon ollessa puristuksessa pyritään pinnealuetta vapauttamaan erityyppisillä liikkuvuus- ja venytysharjoituksilla ja viiltovamma johtaa tyypillisesti leikkaukseen. Tyypillisiä hermo-oireita ovat puutuminen, pistely, tunnon tai voiman aleneminen.

hermotus

Hermon ylivenyttyminen voi tapahtua esimerkiksi hartian etupuolella sijaitsevan hartiapunokseen käden jäädessä kiinni vastustajaan ja vartalon jatkaessa liikettään tai niskan retkahtaessa voimakkaasti sivulle. Hermoon kohdistuva painevamma voi tapahtua äkillisesti esimerkiksi mailaniskun seurauksena tai pinne voi kehittyä pitkän ajan kuluessa. Tyypillisiä pinnepaikkoja ovat nikamien välinen hermon ulostuloaukko, olkapään ylä-/takaosa, kyynärvarren yläosa, ranne, syvät pakaralihakset, istuinkyhmyn alue ja sisemmän kehräsluun takapuolinen alue. Joissakin tilanteissa pinne aiheuttaa tilanteen, jossa hermo ei pääse liukumaan suhteessa ympäröiviin kudoksiin. Tämän seurauksena hermopinteen ylä- tai alapuoliseen osaan kohdentuu venytyspainetta enemmän kuin normaalitilanteessa.

Hermotupen (hermoa ympäröivien kerroksittaisten sidekudoskalvojen) vaurioaste vaikuttaa paranemisennusteeseen. Hermotupen ollessa ehjä toipuminen on suhteellisen nopeaa (muutamista päivistä muutamiin viikkoihin). Hermotupen ollessa osittain vaurioitunut (esim. ylivenyttynyt), mutta itse hermosäikeen ollessa ehjä on toipuminen mahdollista, mutta edellistä hitaampaa.  Viiltovammoissa, joissa hermotuppi on vaurioitunut tarvitaan leikkaus hermon toiminnan palauttamiseksi, koska spontaania paranemista ei tapahdu vaan riittävästi.

Kuntoutuksen sisältö hermovammoissa riippuu vammamekanismista ja hermon toimintakyvystä eli käytänössä siitä, kuinka hyvin se pystyy käskyttämään lihaksia ja kuinka hyvin asentoa aistiva järjestelmä toimii. Nämä ovat suorituskyvyn kannalta oleellisia toimintoja. Kuntoutuksen tavoitteena on  ylläpitää ja palauttaa näitä toimintoja kohdennetun harjoittelun avulla. Tarvittaessa hermon toipumisaikana lihastoiminnan ylläpitämiseksi voidaan käyttää sähköstimulaatiota.

Jaottelu vamman laajuuden mukaan

Vamman laajuuden mukaan tapahtuva jaottelu on useissa vammoissa pääpiirteittäin samaan jaotteluun perustuva. Jako auttaa ymmärtämään paranemisnopeutta ja arvioimaan leikkaustarvetta.

  • Vähäinen (gradus I)
  • Osittainen (gradus II)
  • Kohtalainen (gradus II tai III)
  • Lähes totaalinen (gradus III ta IV)
  • Totaalinen (gradus IV tai V)

Vammajaottelu hoitolinjan mukaan

Konservatiivinen, ei-leikkauksellinen. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella monia urheiluvammoja (esi,. nilkan nivelsiteiden repeäminen, akillesjänteiden rasitusvamma, polvilumpiojänteen rasitusvamma, nuorten urheilijoiden eturistivammat ) voidaan kuntouttaa hyvin tuloksin ilman leikkausta (mikäli kuntoutus on systemaattista). Pelkkä lääkehoito ja lepo/kuormituksen keventäminen ei tuota hyviä tuloksia. Urheilun parissa työskentelevien tulee huomioida, että vammakuntoutus tarkoittaa itse vamma-alueen kuntoutuksen lisäksi koko liikeketjun vahvistamista; esimerkiksi polvivaivoissa tulee huomoida nilkan, lantion ja keskivartalon hallinnan parantaminen, jotta hyvä alaraajalinjaus mahdollistuu.

Operatiivinen, leikkaukseen liittyvä (ennen ja jälkeen leikkauksen). Leikkauksen yhteydessä yleensä leikkaava lääkäri määrittää jälkikuntoutuksen etenemisen aikataulun, varausluvat, kuormituksen aloittamisen ajankohdan, sallitut liikeradat, sallitut/kielletyt harjoitteet jne. ja fysioterapeutti ohjaa kuntoutuksen toteutuksen ja päivä-/viikkoaikataulun tarkemmin. Myös korvaavan harjoittelun ohjelmointi kuuluu leikkauksen jälkeen luontevasti fysioterapeutille, sillä usein tämä ajankohta tarjoaa hyvä mahdollisuuden keskittyä muun kehon lihastasapainon parantamiseen. Monissa vammatyypeissä (esimerkiksi eturistisiteen korjausleikkaus) on muodostunut näkemys, kuinka kuntoutuksen aikataulutus etenee viikkotasolla mikäli kyseessä on normaalisti edennyt leikkaus.

Tiedosta mihin tähtäät

Hyvien kuntoutustulosten saavuttamiseksi ja suorituskyvyn palauttamiseksi mahdollisimman nopeasti on tärkeää ymmärtää, mihin tähtäät kuntouttavalla harjoittelulla ja kuinka keho reagoi hoitoon ja harjoitteluun. Vammautuneen alueen lihasvoima ja liikkuvuus voivat palautua nopeasti, mutta kuntouttavassa harjoittelussa tulee ottaa huomioon myös asentoa ja liikettä aistivan hermolihasjärjestelmän uudelleen kouluttaminen. Samoin on tärkeää analysoida myös syyt vamman syntyyn ja pyrkiä kuntoutuksen rinnalla parantamaan esimerkiksi lihastasapainoa.

Valmennuksessa ja kuntoutuksessa on tärkeää, että urheilija, lajivalmentaja, mahdollinen fyysinen valmentaja, urheilufysioterapeutti ja urheilulääkäri puhuvat ”samaa kieltä” ja vastuualueet on sovittu selkeästi. Vamman sattuessa hoidon ja kuntoutuksen vastuualueet voidaan jakaa esimerkiksi:

  1. tutkimus ja ensihoito (lääkäri ja fysioterapeutti)
  2. korvaavan harjoittelun suunnittelu (vahvuusalueiden mukaan valmentaja, fysiikkavalmentaja tai urheilufysioterapeutti)
  3. alkuvaiheen kuntoutus: toimintakyky 0->75% (yleensä urheilufysioterapeutti)
  4. siirtymävaiheen kuntoutus toimintakyky 70->100% (vahvuusalueiden mukaan urheilufysioterapeutti, fysiikkavalmentaja tai valmentaja)
  5. paluu normaaliin harjoitteluun; toimintakyky 90-100% (valmentaja, fysiikkavalmentaja)

Hoidon ja kuntoutuksen etenemisen tulee olla saumatonta liian suurien hyppäysten ja uusintavammojen välttämiseksi. Tiedon tulee kulkea tukitiimin ei toimijoiden välillä mahdollisimman hyvin unohtamatta, että kyse on urhelijan terveyteen liittyvistä asioista, jolloin yksityisyyden suojaa tulee kunnioittaa. Riittävän pitkälle valmennuksen suuntaan saatettu kuntoutus muodostaa tärkeän ennaltaehkäisyn toimintamallin, jotta urheilija voisi harjoitella terveenä ja tähdätä mahdollisimman täysipainoisesti menestykseen.

Tämä artikkeli aloittaa urheiluvammojen kuntoutusta koskevan kokonaisuuden, jossa käsitellään kuntoutuksen liittyviä kysymyksiä eri näkökulmista.

=====================

1) Rees JD, Stride M, Scott A. Tendons – time to revisit inflammation. Br J Sports Med Published Online First: downloaded 28.4.2013 doi:10.1136/bjsports- 2012-091957

(Kirjoitus on alunperin julkaistu fysiohub.wordpress.com – blogisivustolla 17.7.2013 / Juha Koistinen)

Valikko