Polven eturistisidevammojen kuntoutus urheilijoilla

Eturistiside (ACL) vastaa polven etu-takasuuntaisesta mekaanisesta stabiliteetista. Etu-takasuuntaisen tuen lisäksi eturistiside tukee polvessa tapahtuvaa kiertoliikettä. Lisäksi eturistisiteessä on asentoa ja liikettä aistivia hermopäätteitä (mekanoreseptoreita), joten vamma vaikuttaa välittömästi hermo-lihasjärjestelmän toimintaan.

Urheilussa yllättävän suuri osa eturistisiteen vammoista tapahtuu ilman kontaktia suljetussa liikeketjussa suunnanmuutoksen yhteydessä, jolloin jalkaterä on tiiviisti alustassa ja suunnanmuutos aiheuttaa polveen kierto- ja vääntöliikkeen. Lasketteluvammoissa usein syynä on kaatuminen, jolloin suksi tai lumilauta ohjaa polvea kiertymään vartalon painopisteen ohjautuessa taakse (ns. Phantom Foot). Myös polven yliojennus voi olla vammamekanismina. Arviolta noin kolmannes repeämistä olisi erilaisia urheilussa tapahtuvia kontaktivammoja, joissa vastustaja osuu polveen aiheuttaen polven vääntymisen.

Eturistiside vaurioituu naisilla miehiä herkemmin anatomisten seikkojen sekä keskimäärin miehiä heikompien lihasvoimien ja liikehallinnan vuoksi. Naisilla verrattuna miehiin reisiluun nivelnastojen välinen tila on kapeampi, eturistisiteen kiinnityskohta on poikkipinta-alaltaan pienempi ja lantio keskimäärin leveämpi.

Eturistisidevamman hoitolinja (leikkauksellinen / ei-leikkauksellinen) päätetään yleensä ortopedin toimesta. Mikäli kyseessä on eturistiderepeämä ilman liitännäisvammoja, akuuttia leikkaustarvetta ei ole ja korjausleikkaus voidaan suorittaa vamman jälkeisen tulehduksen, turvotuksen ja ojennusliikerajoituksen vähennyttyä. Leikkauksessa rakennetaan siirre hamstring- tai patellajänteestä, joista ensin mainittu tapa on tällä hetkellä Suomessa yleisempi. Leikkaustekniikkaa valitessa kannattaa huomioida urheilulajin vaatimukset. Lihas, josta siirre on otettu, menettää yleensä voimantuottokykyään merkittävästi. Patellajännesiirteessä polven ekstensorimekanismin toiminta saattaa häiriintyä ja polven etuosan kiputilat ovat tavallisia ennen kuntoututumista. Noin kolmasosa urheilijoista ei pysty palaamaan korjausleikkauksen jälkeen ensimmäisen kahden vuoden aikana vammautumista edeltävälle tasolle.

Mikäli liikunta-aktiviteetteja muokataan niin, etteivät ne eivät vaadi polvelta äkillisiä pysäytyksiä ja/tai sivusuuntaista hallintaa ja vamma kuntoutetaan huolellisesti, on mahdollista päästä 15 vuoden pitkäaikaisseurantojen perusteella hyvään toiminnalliseen tulokseen ilman leikkaustakin. Yksittäisen tapausselostuksen perusteella intensiivisen kuntoutusjakson jälkeen on mahdollista palata jalkapallossa valioliigatasolle ilman leikkausta kokonaisprosessin ollessa leikkaushoitoa ja sen jälkeistä kuntoutusta nopeampi. Pääsääntöisesti urheilijan eturistisiteen totaalivamma pyritään kuitenkin korjaamaan leikkauksella.

Leikkauksen jälkeinen kuntoutus vaatii pitkäjänteistä ja suunnitelmallista harjoittelua

Eturistisiteen korjausleikkauksen jälkeinen kuntoutus voidaan jakaa erilaisiin aikajaksoihin. Kuntoutuksen linjaaminen tapahtuu leikkaavan lääkärin kanssa yhteistyössä. Ollakseen systemaattista kuntoutumisen edistymistä tulee seurata erilaisten toiminnallisten testien ja mittausten avulla.

 

Kun kullekin jaksolle asetetut kriteerit on saavutettu, voidaan siirtyä turvallisesti seuraavalle tasolle. Ei ole olemassa yhtä oikeaa tapaa tai aikataulua viedä kuntoutusta eteenpäin. Turvallinen urheiluun paluu vaatii runsaasti sekä kohdennettua kuntoutusta että tilanteeseen sopivaa yleisharjoittelua muiden fyysisten ominaisuuksien ylläpitämiseksi. Lajinomaisen harjoittelun jakso on ns. saattovaihe urheiluun paluulle.

Aikajaksot voivat olla kestoltaan liukuvia, mikäli harjoitusprogression kriteerit ovat toimintakykylähtöisiä ja kuntoutumisen seuranta riittävän intensiivistä. Haasteena Suomessa on nimenomaan riittävän tiiviin kuntoutuksen seurannan ja sparrauksen puute. Tavanomainen vakuutusyhtiökäytäntö on korvata kymmenen leikkaukseen liittyvää fysioterapiakertaa. Tämä riittää kontrollikäynteihin noin puoleksi vuodeksi, kun samassa ajassa tulisi toteutua vaativaan kilpaurheiluun tähtäävillä urheilijoilla vajaa sata polvikuntoutukseen kohdennettua harjoituskertaa ja sen lisäksi muun ominaisuusharjoittelun tulisi toteutua lähes päivittäisellä tasolla.

Alkuvaiheessa leikkauksen jälkeen aikajaksot harjoiteprogression päivittämiseksi voivat olla lyhyitä; esimerkiksi noin kolmen viikon välein tapahtuvassa progressiossa (viikot 1, 3, 6, 9 ja 12) päästään yleensä alemmalta toiminta- ja suorituskyvyn tasolta seuraavalle. Tyypillisesti ensivaiheessa tehdään erilaisia reisilihasten aktivaatioharjoituksia ja polven liikehallintaa parantavia harjoituksia varmistaen polven ojennusliikkuvuuden palautuminen. Puutteellinen ojennusliikkuvuus häiritsee myöhemmässä vaiheessa liikeketjun normaalia toimintaa. Suljetun liikeketjun harjoituksia (esimerkiksi kyykkyjä ja jalkaprässiä) pidetään avoimen liikeketjun harjoituksia turvallisempana. Toisaalta avoimen liikeketjun harjoitukset (esim. etureisipenkki) palauttavat etureiden lihasmassaa suljetun harjoituksia paremmin, mutta näitä ei tulisi aloittaa tässä tarkoituksessa liian varhain. Etu- ja takareisipenkkien käytössä tulee olla huolellinen, jotta laitteen liikeakseli kohdentuu polven liikeakselin tasolle. Liikeakselien poiketessa toisistaan saattaa siirteeseen kohdistua liiallisia tensiovoimia. Toiminnalliset harjoitukset painottuvat suoralinjaisiin liikkeisiin välttäen polveen kohdistuvia kiertäviä ja leikkaavia voimia.

Tärkeä osa leikkauksen jälkeistä kuntoutusta on huolehtia myös keskivartalon ja lantion alueen tukilihasten sekä pohjelihasten hyvästä toiminnasta liikehallinnan parantamiseksi esimerkiksi hyppyjen alastuloissa. Aerobisen kunnon ylläpito tapahtuu esimerkiksi kuntopyörällä (polven koukistusliikkuvuuden ollessa yli 110 astetta) tai allasharjoittelulla (vesijuoksulla ja muilla vesiharjoitteilla).

Eturistisiteen korjausleikkauksen jälkeinen kuntoutusprogressio perustuu aikajanaan ja suorituskyvyn arvioon

Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen voidaan yleensä tehdä turvallisesti suorituskykyä mittaavia testejä, kuten polven ojennus- ja koukistusvoiman testaus (toistosuoritusmaksimina ja/tai isometrisenä maksimina esimerkiksi jalkaprässissä), yhden jalan ponnistusvoimatesti (lentoaika tai pituus).  Erilaisia hyppelykoordinaatioon liittyviä moniloikkatestien toistettavuutta on myös tutkittu ja ne antavat paremman kuvan toiminnallisuudesta kuin pelkkä yksittäinen hyppytesti. Testituloksia verrataan toiseen alaraajaan tai optimaalisessa tapauksessa vammautumista edeltäneeseen tilanteeseen, mikäli näitä on saatavilla. Tässä vaiheessa on hyvä tarkistaa juoksutekniikka, erilaisten kyykkyliikkeiden tekniikka sekä hyppyjen alastulotekniikka videoiden. Eturistisiteen korjausleikkauksen jälkeinen kuntoutusprogressio perustuu aikajanaan ja suorituskyvyn arvioon.

Kolmen kuukauden testien perusteella suunnitellaan kuntoutuksen eteneminen kohti puolen vuoden etappia. On arvioitu, että uusintavamman riski olisi suurimmillaan polven subjektiivisen toimintakyvyn ja liikkuvuuden palauduttua, mutta lihasvoimien ja hallinnan ollessa vielä puutteellisia. Myöskin siirre on menettänyt jonkin verran vetolujuuttaan.

Näistä syistä johtuen harjoittelun painopiste on edelleen tämän (3-6 kk) jakson alkupuolella lihasvoiman palauttamisessa ja suoralinjaisissa toiminnallisissa liikkeissä. Juoksutekniikkaa hiotaan hölkästä juoksuksi. Erilaista liikehallintaa ja ketteryyttä kehittävää harjoittelua tulee olla mukana. Sivusuuntaisen liikkeen harjoittelua lisätään hyvin maltillisella progressiolla välttäen ”leikkaavaa” liikettä. Harjoitteissa tulee huomioida myös nilkan ja lantion alueen hallinta ja tehokas käyttö. Hypyistä alastuloihin ja niitä seuraavien hyppyjen ponnistuksiin ja vastaponnistuksiin kiinnitetään huomioita. Jakson loppupuolella erilaiset sivusuuntaiset ponnistukset ja ketteryys-/koordinaatioharjoitukset tehostuvat.

Urheilija pystyy palaamaan suoralinjaisen lajin täysitehoiseen harjoitteluun noin puolen vuoden kuluessa leikkauksesta, mikäli kuntoutus on edennyt hyvin ja suorituskykytesteissä on saavutettu 90-100% taso. Mikäli laji sisältää sivusuuntaista, vääntävää tai kiertävää liikettä tai siinä on kontaktivamman riski, kannattaa varsinaiseen täysitehoiseen lajiharjoitteluun palata vasta 9-12 kuukautta leikkauksen jälkeen polven suorituskyvyn ollessa >100%. Tätä ennen urheilijan kannattaa kuitenkin ”ajaa lajia sisään” helpotetulla ohjelmalla huomioiden harjoitteissa esimerkiksi pallopelien vaatima havainnointikyky.  Suorituskyvyn ollessa (lähes) palautunut päävastuu harjoittelun ohjelmoinnista siirtyy urheilufysioterapeutilta valmentajalle.

Artikkeli on julkaistu Suomen Urheilufysioterapeutit ry:n ensimmäisessä verkkolehdessä 1/2017.

 Aiheeseen liittyvä esitys kansainvälisessä FSPA kongressissa 10.6.2017

Muuta taustamateriaalia: 

Filbay SR, Roos EM, Frobell RB, et al
Delaying ACL reconstruction and treating with exercise therapy alone may alter prognostic factors for 5-year outcome: an exploratory analysis of the KANON trial
Lai CCH, Ardern CL, Feller JA, et al
Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes

van Melick N, van Cingel REH, Brooijmans F, et al
Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus.

Weiler R
Unknown unknowns and lessons from non-operative rehabilitation and return to play of a complete anterior cruciate ligament injury in English Premier League football. 

, , , , ,

Related Posts

Valikko